TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). COBERTURA OU NÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

Informativo 371 - Plano de saúde. Tratamento médico domiciliar. Serviço de home care. Cobertura pelo plano de saúde. Hipóteses. Trata-se de...

Informativo 371 - Plano de saúde. Tratamento médico domiciliar. Serviço de home care. Cobertura pelo plano de saúde. Hipóteses.

Trata-se de recurso especial da 3ª Turma do STJ, relatado pelo Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/05/2015, DJ 15/06/2015 [Doc. LegJur 155.5394.4001.8800].
A controvérsia gira em torno de definir se o tratamento domiciliar, também chamado home care, deve ser custeado pela operadora de plano de saúde e se o mesmo constitui desdobramento do tratamento hospitalar na ausência de contratação específica. A 3ª Turma definiu, fundamentalmente, no sentido de que ser for conveniente a operadora de plano de saúde e for aceito pelo consumidor, tudo bem, caso contrário, não.
Eis o que nos diz, no fundamental, o relator:
[...].
O serviço de home care, quando necessário, como no caso, mostra-se, a rigor, menos oneroso para o plano de saúde do que manter o paciente hospitalizado.
Além disso, a alegação da ausência de previsão contratual não beneficia o recorrente, pois, na dúvida, acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a mais favorável ao segurado como aderente de um contrato de adesão.
Trata-se, na realidade, de hipótese clara de aplicação das regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados, que estão devidamente positivadas em nosso sistema jurídico.
Assim, o aparente conflito interpretativo de cláusulas contratuais deve ser solucionado em benefício do consumidor, nos termos do disposto no art. 47 do CDC, verbis:
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Note-se que os contratos de planos de saúde, além de constituírem negócios jurídicos de consumo, estabelecem a sua regulamentação mediante cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado.
Consequentemente, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos negócios jurídicos estandardizados, inclusive o disposto no art. 47 do CDC.
A principal regra especial de interpretação ligada as cláusulas predispostas em contratos de adesão ou em condições contratuais gerais é exatamente esta, estabelecendo que, havendo dúvidas, imprecisões ou ambigüidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.
[...].
Enfim, esta regra da interpretatio contra proferentem tem-se constituído no principal cânone hermenêutico especial dos negócios estandardizados no direito brasileiro, tendo plena aplicação no caso diante da divergência estabelecida nas instâncias ordinárias acerca do exato sentido da cláusula limitativa da cobertura securitária.
Desse modo, deve ser reconhecida a abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do serviço de home care, necessário ao tratamento do paciente segurado e, em último, imprescindível para a sua própria sobrevivência.
Finalmente, mesmo nos casos de expressa exclusão da cobertura mediante o serviço de home care, tem sido reconhecida a abusividade dessa cláusula contratual.
[...].
Sr. Presidente, na verdade, os acréscimos feitos por V. Exa. enriquecem o acórdão. Essas ressalvas são importantes. Realmente, pretendia colocá-las na ementa como item 3. É mais fácil a ressalva, aquela parte que consta no final do seu voto: a indicação de médico-assistente, concordando os pacientes, não afetação do equilíbrio contratual. Assim, temos o pensamento médio do Colegiado.
[...].» (Min. Paulo de Tarso Sanseverino).»